章 总则
条 为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。
第二条 本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条 电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准
确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”。
第七条 电子病历中除门(急)诊病历、检查或检验部分外，一律使用B5大小的纸张。入院记录、病程记录采用系统设臵的格式、版本、字体等。
入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。
电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。
患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印;转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
第八条 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第九条 电子病历用户的操作类别分为：病历书写(录入)、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
第十条 。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。电子病历应采用手写签名以确保其法律有效性，医嘱签名采用每页页脚用手写签名(医生、护士)，每页只显示一名相同医护人员的签名。
第十一条 电子病历系统应按下列原则设臵医务人员审查、修改的权限：
(一)权限划分原则：
1.住院医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改等操作。
2.主治医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作。
3.科主任、副主任医师可执行病历书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作。
4.医务科、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。
(二)医务人员权限设定：
1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2.电子住院病历系统设立三级权限，住院医师级、主治医师、主任医师(包括主任医师、科主任、副主任医师)，权限逐级降低。相应级别的权限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
3.新获得本院权医师由医务处负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息中心，由信息中心进行权限维护。
4.本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事处将人员名单报医务处，医务处报信息中心进行维护;每年人事处将职称聘用人员名单报信息中心进行相应职称权限的调整。
5.科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科主任签名、医务处审核后报信息中心进行权限的调整。
6.调离本院、取消或暂停权的人员由人事处、医务处出具书面通知报信息中心，信息中心及时取消权限或调整相应权限。
(三)护理人员权限设定：
取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改等操作;护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写(录入)、浏览、修改、病历质量控制等操作;护理、病案管理部门可执行护理电子病历管理、浏览、质量监控等操作。
第十二条 电子病历系统应按下列原则设臵时间限定：按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》所规定的时限设定。
(一)电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。
(二)入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
(三)首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成;日常病程记录按规定时间完成;抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
(四)出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成;死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
第十三条 电子病历书写人员应取得我院病历书写资格，试用期医务人员记录的病历，应当经过在我院合法执业的医务人员审阅、修改并予手写签名确认。
第十四条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等)，授予标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。
第十五条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十六条 电子病历系统应当满足国家信息等级保护制度
与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十七条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、合理用药监控、占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 电子病历质量控制
第十八条 医院实行院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。
医务科应根据卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》和《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》设定对电子病历的质量监控要点。
第十九条 正式实施电子病历前，信息中心应对各级各类医务人员进行培训，经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。
第二十条 电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》的要求设计使用。超出《病历书写规范》的表格式病历模板应报有关部门审核后方可实施。
第二十一条 医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写(录入)。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二十二条 医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历的修改应符合下列要求：
(一)医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识;
(二)医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效;
(四)必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第四章 电子病历的管理
第二十三条 建立、健全电子病历管理制度和稽核制度。不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。
第二十四条 病案室具体负责本院门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第二十五条 电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询、可支持患者姓名的模糊查询等。
能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。检索结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信息的检索表单。
第二十六条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(超声、放射等医学影像信息，心电图，录音，录像等)应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十七条 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十八条 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。
第二十九条 归档后的电子病历采用打印纸质版本保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。
第三十条 住院电子病历应在患者出院后48小时内封存归档。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。
第三十一条 建立电子病历信息保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第三十二条 归档住院电子病历的复印在患者出院后7个工作日起受理，由病案科负责办理。患者住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。
第三十三条 受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;
(四)患者授权委托的保险机构。
第三十四条 受理复印或者复制电子病历资料的申请，申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
(一)申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明。
(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;
(六)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第三十五条 公安、司法机关因办理案(事)件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第三十六条 为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十七条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，应当在电子病历纸质版本页上加盖证明印章，所有复印病历侧面加盖骑缝章。
第三十八条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第三十九条 凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。
出院病历归档管理规定
为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。
一、病历实行三日归档制
1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。出院日期以病案首页填写为准。
2、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料)。
二、病历归档采取收、送结合的方式
1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。
2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收，由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。
3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。
4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。
三、病案室负责登记、归档和管理
1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。
2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。
3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历。
四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：
1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室，逾期未报者从病区主任工资中扣除。
2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。
3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份。
4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。
