病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水, 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求, 须有资质医师(护士)签名。
规范住院病历书写名称:
1、住院病历是患者在住院期间的全部诊疗资料,必须按照《病历书写基本规范》的规定名称规范书写,如:入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。不得随意用“入院志”、“住院志”、“住院记录”、“再入院志”等名称。
2、病程记录:分首次病程记录、病程记录、术后首次病程记录、上级医师查房记录等。不得用“首次病程志”、“首程记录”、“术后志”“术后首程” 等不规范名称。
3、转科记录:不用“转出志”、“转入志”等。
4、阶段小结:不用“病历小结”、“月小结”等。
5、出院记录:不用“出院小结”、“出院总结”等。
6、交、接班记录:不用“交、接班志”等。
7、死亡记录:不用“死亡小结”、“死亡总结”。
8、手术记录:不用“手术志”、“手术总结”等。
9、手术同意书:不用“手术协议书”、“手术合同书”等。
10、规范诊断:
(1)入院记录应用初步诊断,出院诊断;
(2)24 小时内入出院记录应用入院诊断,出院诊断;
(3)24 小时内入院死亡记录,入院诊断,死亡诊断;
(4)交(接)班记录,入院诊断,目前诊断;
(5)转科记录,入院诊断,目前诊断;
11、首次病程记录中的诊疗计划,不能用“诊疗意见”、“计划”等。
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