初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

科研方面：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、转归的客观规律及内在联系，研究临床、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和，推动医学不断发展。

住院流程

1.患者住院，必须有门诊医生或病房经治医生给您开出入院通知单；

2.携带入院通知单到一楼大厅住院结算处办理住院手续，保管好交费收据以备出院结帐时用；

3.接诊新入院患者的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内；

4.患者安置好后，医护人员应主动热情向患者介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助患者熟悉环境，主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压；

5.患者入院后应及时通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定整体护理计划

异地住院办理住院备案手续：是由参保人或代办人到参保地社会保险经办机构填写《基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》，凭本人身份证复印件、市社会保障卡、本次急病住院疾病诊断证明书等资料，在参保人入院之日起5个工作日内，为参保人办理急病异地住院备案手续。