（一）名称
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）法定代表人
于法人机构举办诊所的，法人机构代表人为诊所法定代表人。
（三）地址
为诊所所在的具体地址。
（四）主要负责人
1．个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名；
2．法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的负责人，应填写负责人身份证姓名。
（五）所有制形式
1．个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；
2．法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（六）经营性质
分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（七）备案编号
（八）诊疗范围
1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
（九）备案机关
为诊所所在地县级中医药主管部门。
（十）备案日期
为中医药主管部门发放《中医诊所备案证》的时间。
说明
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
二、具体填写项目说明
（一）诊所名称
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址
为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人
法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人
个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图
指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。